Työkyvytön vai ei?

Sairautta hoitava lääkäri on suositellut potilaalleen työkyvyttömyyseläkkeen hakemista. Tämä hakee sitä, mutta työeläkeyhtiö hylkää hakemuksen. Noin joka neljäs ensimmäistä kertaa työkyvyttömyyseläkettä hakeva joutuu tällaiseen tilanteeseen.

Miten työkykyä arvioidaan työkyvyttömyyseläkettä haettaessa? Miksi oikeutta eläkkeeseen arvioi vakuutuslääkäri eikä hoitava lääkäri? Miksi arviot voivat mennä ristiin?

̶  Työkyvyttömyys on juridinen käsite, joka määritetään laissa. Se ei ole diagnoosi, joka voidaan tehdä. Eri laeissa määritellään eri tavoin, mitä työkyvyttömyys tarkoittaa ja mitä siitä seuraa, pohjustaa Varman ylilääkäri Jukka Kivekäs. Hän on vakuutuslääkäri sekä Telan työkyky- ja kuntoutusasiain neuvottelukunnan puheenjohtaja.

Ja niitä erilaisia työkyvyttömyyden määritelmiä on Suomen lainsäädännössä peräti 11.

Työeläkelaissa on kolme erilaista työkyvyttömyyden määritelmää: osatyökyvyttömyys, täystyökyvyttömyys ja erikseen yli 60-vuotiaita koskeva ammatillinen työkyvyttömyys. Yli 60-vuotiaan ei enää oleteta kouluttautuvan uuteen ammattiin, jos entiseen ei pysty. Nuorempien kohdalla tätä harkitaan.

Julkisella sektorilla on omat määritelmänsä työkyvyttömyydelle – sillä puolella kaikkien työkykyä verrataan ihmisen omaan työhön. Merimieseläkelaissa, tapaturmavakuutuslaissa ja kansaneläkelaissa on omat määritelmänsä.

Työkyvytön sairausvakuutus- vai työeläkelain mukaan?

Suurimmat määritelmien erot löytyvät sairausvakuutuslain ja eläkelakien välillä.

Sairausvakuutuslaissa(avautuu uuteen ikkunaan) työkyvyttömyyden määritelmä on ammatillinen. Kun ihminen sairastuu niin, että hän ei pysty suoriutumaan omasta työstään ja on sen takia oikeutettu saamaan Kelalta sairauspäivärahaa, hän on niin sanotusti ammatillisesti työkyvytön.

Tilanne muuttuu, jos hän sairastaa niin vakavasti ja kauan, että eläkkeen hakeminen tulee ajankohtaiseksi. Siinä tilanteessa työkyvyttömyyttä arvioidaankin työeläkelakien(avautuu uuteen ikkunaan) mukaan.

Työeläkelainsäädännön mukaan ihmisen työkykyä verrataankin yleisesti mihin tahansa sellaiseen työhön, jota hänen voisi ”kohtuudella edellyttää tekevän”. Huomioon otetaan ihmisen koulutus, aiempi toiminta, ikä ja asuinpaikka.

Arvio työkyvystä voi muuttua, vaikka terveys ei

̶  Ihmisen terveydentila ei siis muutu miksikään, mutta arvio työkyvystä voi muuttua, kun sairausvakuutuslain puolelta siirrytään toisen lain puolelle. Omaan työhönsä työkyvytön voi olla työkykyinen johonkin toiseen työhön, Kivekäs selittää.

Tämän takia hylkäyspäätöksen yhteydessä arvioidaan yleensä samalla, voisiko kuntoutuksesta olla hakijalle apua. Jos katsotaan, että hän voisi palata työelämään sitä kautta, hän saa kuntoutusoikeuspäätöksen. Jos hän aloittaa kuntouksen, hän saa siltä ajalta korkeampaa tukea kuin työkyvyttömyyseläke olisi.

Tämä on merkittävä asia varsinkin nuorille. Jos ihminen joutuu jäämään nuorena työkyvyttömyyseläkkeelle, hänellä voi olla vasta hyvin vähän tai ei lainkaan työuraa takanaan. Silloin hänen eläkkeensä on pieni. Kuntoutuksen kautta paluu takaisin työelämään antaa paremman toimeentulon – jos paluu on mahdollinen.

Lääketieteelliset faktat ratkaisevat

Kun päätösten ihmisen työkyvystä tehdään, päätöksen on perustuttava lääketieteellisiin löydöksiin. Lääkäriliitto ohjeistaa näin: ”Johtopäätöksen tueksi on esitettävä tosiasiat ja tutkimustulokset niin, että ulkopuolinen voi niiden perusteella päätyä samaan johtopäätökseen.”

Tämän vuoksi arvio työkyvystä tehdään työeläkeyhtiöissä papereiden perusteella. Lääkärinlausunnoista, sairauskertomuksista ja muista ihmisen sairaudesta ja sen hoitohistoriasta kertovista dokumenteista etsitään lääketieteelliset faktat:

• mikä sairaus on,

• miten sitä on hoidettu,

• miten paljon ihmisen toimintakyky on sairauden takia alentunut,

• miten sairauden ennustetaan etenevän.

Dokumentteja on paljon. Kun ihminen hakee ensimmäistä kertaa työkyvyttömyyseläkettä, hakemuksessa on keskimäärin viisi lääkärinlausuntoa sairauden eri vaiheista. Lausuntoja voi olla esimerkiksi ortopediltä, fysiatrilta ja työterveyslääkäriltä.

Paperien pohjalta päätettäessä myös tasapuolisuus toteutuu paremmin.

̶  Kun ratkaisu tehdään dokumenttien perusteella, siihen ei vaikuta se, millainen kuva ihmisestä välittyy ja miten hän asiansa esittää, Kivekäs kuvaa.

Myös myönteiset työkyvyttömyyseläkepäätökset tehdään pelkästään dokumenttien perusteella. Yli 70 prosenttia hakijoista saa myönteisen päätöksen työkyvyttömyyseläkkeestä.

Työkyvyttömyyseläkeratkaisu ei kuitenkaan koskaan ole vain yhden ihmisen käsissä. Eläkeratkaisut tekee ryhmä, johon kuuluu eläkeratkaisijoita, kuntoutuksen asiantuntijoita, juristeja ja pääsääntöisesti useita eri aloille erikoistuneita vakuutuslääkäreitä.

Lääkäreillä erilaiset roolit

Päätöksentekoon paperien pohjalta ohjaa myös se, että hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin roolit ovat erilaiset. Hoitavan lääkärin tehtävä on koettaa parantaa ja auttaa potilasta. Vakuutuslääkärin rooli on ottaa kantaa siihen, onko ihminen oikeutettu työkyvyttömyyseläkkeeseen tai muuhun etuuteen.

Vakuutuslääkärin on lääketieteellisen osaamisensa lisäksi tunnettava sosiaalietuuksia koskeva lainsäädäntö ja lakien määrittämät kriteerit. Hän ei saa osallistua millään tavalla hakijan hoitoon eikä hoitosuhdetta saa syntyä. 

Jokainen työkyvyttömyyseläkkeen hakija on ainutkertainen. Samalla kaikkien hakijoiden on oltava keskenään yhdenvertaisia. 

̶  Suomessa on noin 22 000 työikäistä lääkäriä. Jos hoitava lääkäri päättäisi työkyvyttömyyseläkkeestä, päätöksenteossa linjat eroaisivat toisistaan ehkä paljonkin. Päätöksenteko ei olisi tasapuolista, Kivekäs sanoo.

̶   Keskitetympi päätöksenteko on yhdenvertaisempaa. Kelassa ja eläkeyhtiöissä tiedetään, millaisia päätöksiä vastaavissa tilanteissa on aikaisemmin tehty ja seurataan, millaisia päätöksiä muutoksenhakuelimet tekevät.

Teksti: Riitta Gullmann

Kuvat: Toni Sundell